神田小児科のブログ

成長ホルモンの話に久しぶりに戻ります。遅くなった理由として、当院で主に使っている成長ホルモン製剤が急に供給不足になってしまい、その件の収拾にこの１ヶ月以上追われていたためです。一部の患者さんには別の成長ホルモン製剤への変更を余儀なくされ、受け入れてくださったことに本当に感謝するとともに、ご迷惑をおかけして申し訳ありませんでした。本日ようやくこの件に関して、当院における影響は収拾がつく見通しがついたので安堵しています。 さて、この項も５回になりました。今回は医療費にも絡む話であり、序盤に書いた低身長の医療費に関わる２つの制度、小児慢性特定疾患医療費助成制度（以下小慢と略記）と健康保険の違いの問題について書きます。 「健康保険による成長ホルモン分泌不全性低身長症（以下GHDと略記）の診断基準は緩い」旨を前に書きました。いくつかありますが、まずは身長基準。小慢は身長が-2.5SD以下、健康保険が-2.0SDと違いがあります。次に検査基準。小慢は一度でも基準値を超える負荷試験結果があれば却下になる。偽りないデータを提出する必要がある。健康保険は原則何度でも負荷試験ができて、そのうち２回基準を満たせば大丈夫。データ提出の必要はない。そして治療終了基準が小慢は男子156.4cmまで、女子が145.4cmまで（成人の-2.5SDの身長）に対して、健康保険は男子が骨年齢17歳、女子が15歳までと異なっています。骨年齢を基準にするともっと長期間治療はできるはずです。 とはいえ、ほとんどの方が小慢を通して治療を行っているはずです。しかしながら、ここ１０〜２０年で事情が変わってきました。自治体による差があるものの大半の自治体で少なくとも中学生いっぱいまでの医療費助成が入るようになりました。それまでは健康保険のみ適応といっても２〜３割の医療費負担、そしてその多くが薬局に支払う成長ホルモン注射代になりますが、決して安い額にならないため（高額医療費制度を使うことも珍しくありません）利用する方は限られていました。今は多くの方が健康保険と自治体補助で結果的に費用負担が無料に限りなく近づくために健康保険のみで通して治療を行っている方も少なくないのかもしれません。当院でも極めて少ないですがそういう方はみえます。医療的に正しいのかはもちろんこれまで書いてきた文章でわかっていただけると思いますが、制度上認...

成長ホルモンの話ですが、まずは余談から。練習で自分も注射（中身は水）したことがありますが、相当に細く作られた針だけあって痛みはすごく軽いです。予防接種なんかとは比べ物になりません。採血は予防接種より太くなります。負荷試験はさらに太い針です・・。ボタンを押して薬が注入されていくわけですが、そのときにかかる圧力は相当なもののはずです。一瞬で投与を終えるわけですから。細いかつ強いという相反なる目標を同時に達している技術は見事だと感じています。成長ホルモンのみならずインスリンなどさまざまな分野で活用されています。一方で、近々承認予定の肥満治療の注射薬の糖尿病版（中身は同じ）の練習用のものも試したことがありますが、とんでもなく痛かった。針が一体化されている薬なのですが、これを続けないといけない糖尿病患者さんはキツいだろうし、肥満版も同じ針ならば続かないのではないかと危惧しています。 さて、いろいろとお話ししてきましたが、今回は成長ホルモン分泌不全性低身長症（以下GHDと略記）の患者さんが思春期にさしかかってきたときのお話しをします。少し前にホームページやブログで触れた低身長思春期発来とかなり中身がかぶります。 思春期が来たと判断するのは、まずは何よりも体つきの変化の診察が優先されます。血液検査でももちろん調べますが、思春期の入りたてでは今の検査精度では十分に判定しづらいところもあります。正確に調べるためにはGnRH負荷試験というものを行うこともありますが、めったに行いません。基本的には男子では精巣容積が4mLの大きさになったとき（平均11歳6ヶ月）、女子では乳房が膨らみだしたとき（平均9歳7ヶ月）です。思春期に入ると性ホルモンが作られるようになり、骨の成長が止まるまで背を伸ばす効果を出してくれます。成長ホルモンの効果と合わせると年間10cm程度の伸びが期待されるのが思春期の伸びです。その後は緩やかな伸びとなり最終的には骨が完全に完成して伸びなくなります。 この時点になると成長ホルモンの使用有無に関係なく最終的な身長がかなり正確に判定することができるようになります。一般的に男子は思春期の３年程度の期間に２５〜３０cm、女子は２０〜２５ｃｍ程度伸びるとされています。これを「身長スパート」と呼びます。GHDのようなもともと低身長の方はそれよりも少ない数字になることが多い印象です。難...

 成長ホルモンの話とは全く別件ですが、ちょうど１ヶ月前に東京で行われた日本小児科学会学術集会に参加してきました。小児科関連の学会では最大のものなので、同時に何箇所かで講演なり発表があります。コロナ渦前ですとオンライン視聴というものはなかったので、聞きたい発表が被った場合は泣く泣くどちらかを選んでいました。コロナの時期になりオンラインでも学会参加できるようになりました。とはいえ全部がオンラインで視聴できるわけではないのですが、それでも見逃したものを自宅や診療所でまた視聴できるのはありがたいです。小児科学会は金曜〜土曜の３日間開催ですが、さすがに今の自分の仕事内容で３日間参加は困難です。この学会では内分泌関連のものはあまり見ないようにして、極力普段関わることが少ない分野のものを優先するように心掛けています。一方で、小児内分泌学会は通常秋の開催ですが、木〜土の開催が多く、神田小児科で診療するようになってからはなかなか参加が難しくなってきました。 さて３回目の話になります。低身長の相談はさまざまな年齢の方から受けます。相談を受けずとも、当院での健診なりで指摘することもあります。最近はホームページで強調しているおかげで低身長、思春期早発症、花粉症、夜尿症といった分野の相談は年々増えてきています。少しでも患者さんの手助けができればと思っていますが、そのための円滑な診療体制の構築はなかなか理想のものにはできていないので日々思案しているところです。 低身長の診療のうえで基礎となる理論があります。「ICPモデル」と呼ばれるもので結構専門的な内容になります。内分泌分野を專門としている小児科医では知らない先生はまずいないはずですが、それ以外の小児科医ではご存知でない先生が比較的多いかもしれません。Iはinfant＝乳幼児期、Cはchildhood＝幼児〜学童期、Pはpuberty＝思春期を表します。細かいことは割愛しますが、この３つの時期で背の伸びる要素がそれぞれ異なるということです。Iの時期（３〜４歳くらいまで）の成長は栄養摂取が一番影響が大きい、Cの時期（基本成長が終わるまで）は成長ホルモンの影響が大きい、そしてPの時期は思春期の性ホルモンの要素でさらに伸びが加速するという考え方です。 この理論に基づくと、３歳くらいまでは成長ホルモン分泌不全性低身長症（以下GHDと略記）と診...

 この項はリニューアルホームページにブログ機能がなく、一時的に停止していた際の４月から少しずつ書き溜めたものを公開にあたって少し必要部分を改変しながら何度かに分けて作成しています。言いたいことをいろいろ書いていると結構なボリュームになりましたので、まだ何度かに分かれます。この話に関心のある方はしばらくお付き合いください。個人的には遠方の方のご質問などにも対応してこそこれを書く意味があるとは思っていますが、もしそれなりの数の問い合わせが来ると恐らく一つ一つにしっかり対応することが困難になることが予想されますし、相談への対応も本来なら診療行為になりますので実際に受診されてご相談にみえる患者さんとの間で医療費の不公平が生じますので原則行いません。その点はご了承ください。 今回は成長ホルモン分泌不全性低身長症（以下GHDと略記）の診断に不可欠な成長ホルモン分泌刺激試験（以下負荷試験と略記）について書きます。ただし脳腫瘍などの脳器質的疾患によるGHDは少し基準が違うので今回の話では触れません。また乳幼児の低血糖が起きた場合も変わってきますがこれも触れません。 この話の前提として、GHDの診断には実際のところ２種類の基準があります。ひとつは多くの方がこちらでの基準を満たして治療を受けていると考えられる小児慢性特定疾患医療費助成制度（以下小慢と略記）におけるものと、一般的な健康保険における基準です。この違いにも問題点があるのですがそれはまた別の機会で書きます。 この２つでは微妙に診断基準が異なっていますが、これが実は結構大事なことになります。 まず最前提としていろいろな負荷試験での成長ホルモンの最高値が「６以下」という説明を負荷試験を受けたことがある方ならご存知かもしれません。実際には6ng/mL以下という単位になります。この６という数値はほとんどの負荷試験で当てはまる数値になりますが、GHRP-2負荷試験というものだけは１６が基準値となります。これは小慢と健康保険では変わりません。 説明がわかりにくくなるので、ここでは基準値を６だけで書きます。小慢では「２つ以上のすべての負荷試験で成長ホルモン最高値が６以下」、健康保険では「２つ以上の負荷試験で成長ホルモン最高値が６以下」が負荷試験における診断基準となります。違いがあるのがわかりにくいと思いますが、小慢は「すべての負荷試...

神田小児科のホームページをリニューアル公開してから、どの地域から閲覧したかを確認できるようになりました。三重県がほとんどと思われると思いますが２番です。１番は「地域不明」です。よく誹謗中傷などに対する情報開示請求が行われる時代になりましたが、恐らくこの解析は簡易的なものなのでしょうか、詳しいことまではわからないようです。注目すべきは東京、大阪、神奈川など当地とは大きく離れた場所からの閲覧もそれなりに見られます。里帰り分娩で戻って見える方のしばらくの受診先検索などが予想されますが、恐らく低身長など当院がホームページで強調しているキーワードで検索している方もみえるのかもしれません。 新しいブログになり院長の專門の内分泌のことにあまり触れる機会がありませんでしたが、そろそろいろいろ書いていこうかと思います。これは上記に述べたような当院の受診される可能性がまずないと思われる遠方の方にも目を通してもらうことを意識して書いていきます。今回は一番相談件数の多い低身長のこと、そのなかでも成長ホルモン治療につながる「成長ホルモン分泌不全性低身長症（以下GHDと略記）」について院長が考える費用面も含めた問題点や最近のトピックスなども含めて記載します。かなりのボリュームになるので何回かに分けて記載していきます。お子さんが低身長と関係ない場合はあまり関心のないお話しになりますがご容赦ください。 まず非常に強調したいことが「低身長の定義」です。対象となる患者さんの身長が「-2SD以下」ということが絶対的な条件です。患者さんのSD値がどこに当たるかは神田小児科ホームページの診療案内にある低身長の項からノボノルディスクファーマ社の簡易測定が可能なリンクを載せていますのでそれをご参照ください。参考までに成人の-2SDに当たる身長は男子で159.2cm、女子で147.5cmになります。この数字は当院の低身長に関わる診療のなかで大事な数字です。この数字のところまでは最終的に到達することを目標にしており、それ以上までは自費診療を除き基本的には積極的には介入しない方針です。実際にはきりのいい数字として男子160cm、女子150cmと説明しているのはそのためです。 この-2SDというのは同じ年のみならず同じ月齢（◯歳△ヶ月）のお子さんが１００人いたとして、そのうち９６〜９７番目くらいの背の低さになります。余...