神田小児科のブログ

 特別際立って何かが流行っているわけではありませんが、体調を崩す方が変わらず多いです。そのなかにコロナとインフルエンザA型が微妙に入ってくるので、5類になってからも検査対応は変わらずとなっています。インフルエンザはともかく、コロナに関してはいまでも未知の部分が多いので院内での検査に切り替えるのは当院の構造ではまだまだ難しいのではないかと考えています。そのなかで昨日からスギ舌下免疫療法の本年度の導入を始めることができました。薬の供給不足でどうなることかと思いましたが、関係者の尽力でご迷惑をおかけする部分がかなり縮小できたのが幸いです。 発熱や鼻水といった症状が目立つ乳幼児の患者さんの診察の場合はなるべく中耳炎がないかの観察もするようにしています。先にも述べたように調子を崩す方が多いので中耳炎が合併していることも少なくありません。そうなると原則的には抗生物質を処方することになります。 抗生物質も非常にたくさんの種類があります。よく「強い抗生物質」などと表現されたりすることがあります。細かいことをいえば抗生物質に「強い」「弱い」という言い方はあまり適した言い方とはいえないのですが、患者さんに説明するときにはわかりやすさも大事ですので、なるべく「強い」という言葉は避けつつも「こちらの方がより効きそうだよ」くらいの言い方を使っています。一般的に「強い」と言われる抗生剤は、退治できる菌の種類が多く、かつ耐性菌というものにも対応してくれるものを表すことが多いと思われます。それであれば「強い」抗生剤でいいじゃないか、という話になりますがそこが単純な話ではありません。そういった抗生剤を使い続けると今度はその「強い」抗生剤への耐性菌ができやすくなります。そうなるとなかなか内服治療でもお手上げになる可能性が高くなりますので控えましょうというのが一般的な抗生物質についての考え方であり、中耳炎治療でも最近はその方向が進んでいます。 そんななかで小児中耳炎には治療ガイドラインというものが存在します。厳密には違いますが、まあマニュアルみたいなものと考えてもらって結構です。日本耳鼻科学会が出しているガイドラインは2018年のものが最新版になっています。では、これをまるっきり真似しているかというとそうでもありません。 私ども小児科医が対処する中耳炎は軽症の分類になることがほとんどです。ガイドラインで

成長ホルモンの話ですが、まずは余談から。練習で自分も注射（中身は水）したことがありますが、相当に細く作られた針だけあって痛みはすごく軽いです。予防接種なんかとは比べ物になりません。採血は予防接種より太くなります。負荷試験はさらに太い針です・・。ボタンを押して薬が注入されていくわけですが、そのときにかかる圧力は相当なもののはずです。一瞬で投与を終えるわけですから。細いかつ強いという相反なる目標を同時に達している技術は見事だと感じています。成長ホルモンのみならずインスリンなどさまざまな分野で活用されています。一方で、近々承認予定の肥満治療の注射薬の糖尿病版（中身は同じ）の練習用のものも試したことがありますが、とんでもなく痛かった。針が一体化されている薬なのですが、これを続けないといけない糖尿病患者さんはキツいだろうし、肥満版も同じ針ならば続かないのではないかと危惧しています。 さて、いろいろとお話ししてきましたが、今回は成長ホルモン分泌不全性低身長症（以下GHDと略記）の患者さんが思春期にさしかかってきたときのお話しをします。少し前にホームページやブログで触れた低身長思春期発来とかなり中身がかぶります。 思春期が来たと判断するのは、まずは何よりも体つきの変化の診察が優先されます。血液検査でももちろん調べますが、思春期の入りたてでは今の検査精度では十分に判定しづらいところもあります。正確に調べるためにはGnRH負荷試験というものを行うこともありますが、めったに行いません。基本的には男子では精巣容積が4mLの大きさになったとき（平均11歳6ヶ月）、女子では乳房が膨らみだしたとき（平均9歳7ヶ月）です。思春期に入ると性ホルモンが作られるようになり、骨の成長が止まるまで背を伸ばす効果を出してくれます。成長ホルモンの効果と合わせると年間10cm程度の伸びが期待されるのが思春期の伸びです。その後は緩やかな伸びとなり最終的には骨が完全に完成して伸びなくなります。 この時点になると成長ホルモンの使用有無に関係なく最終的な身長がかなり正確に判定することができるようになります。一般的に男子は思春期の３年程度の期間に２５〜３０cm、女子は２０〜２５ｃｍ程度伸びるとされています。これを「身長スパート」と呼びます。GHDのようなもともと低身長の方はそれよりも少ない数字になることが多い印象です。難

 成長ホルモンの話はあと２回を予定しているのですが、別のこともたまには挟まないとと思い今日は話を変えます。 神田小児科の予約システムの話はホームページ上でいろいろ書いていますのでこのブログをご覧になっている方ならご存知の方も多いと思います。予約システムの考え方は基本的には書いてあることが軸で大きく変えるつもりは今のところないのですが、唯一患者さんが能動的に予約が取れる「慢性初診予約システム」について今後の運用をアレンジするべきかで悩んでいます。ベストな予約システムなんてものは特に急性疾患と慢性疾患が混在する小児科診療所ではありえないと思っていますが、ベターなものにしていく必要はあります。 「３分診療」という言葉を聞いたことはあるでしょうか？特に大学病院など大病院の待ち時間を揶揄するときによく使われる言葉です。予約したにも関わらず診察室に呼ばれるまで数時間待ち、実際の診察室に滞在したのは３分だけで診療が終わって、「あんなに待ったのに！」という気持ちがそういう単語になっています。 ３分で診療が終わるとなると、１時間で２０人の診察が可能になる。理論上はそうです。実際はもちろん違います。３分で終わる人は何らかの慢性疾患で安定していて薬の調節も必要ない方が大多数でしょう。「お願いします」「お変わりありませんか」「大丈夫です」「じゃあそのまま薬出しておきますね」といった流れで終われば確かに３分で終わるでしょう。しかし、これは診察室に患者さんが診察室に入り椅子に座って、医師と会話して終わって診察室を出るまでの時間です。その前には基本ほとんどの医師が、まず呼び込み前にカルテをチェックして「変わりなければそのまま薬出して終わりかな」などとその診察の方針を頭に入れて呼び込みます。そこまでの間に何分かは時間がかかります。経過が長いなどの患者さんは前日などに予習することもザラです。そして患者さんが診察室から出れば、今は大病院のほとんどが電子カルテでしょうから、それを入力するのに数分。そしてこれを事務に回したりする。この流れだとどれだけスムーズでも１０分切るかどうかだと思います。 そこに経過が落ち着かず治療方針をその都度相談する患者さん、いろいろ相談事が多い患者さん、検査結果を説明する患者さん、別の検査を予約する患者さん・・・きりがありませんが、上に書いた流れで終わる患者さんは限られるでしょ

 成長ホルモンの話とは全く別件ですが、ちょうど１ヶ月前に東京で行われた日本小児科学会学術集会に参加してきました。小児科関連の学会では最大のものなので、同時に何箇所かで講演なり発表があります。コロナ渦前ですとオンライン視聴というものはなかったので、聞きたい発表が被った場合は泣く泣くどちらかを選んでいました。コロナの時期になりオンラインでも学会参加できるようになりました。とはいえ全部がオンラインで視聴できるわけではないのですが、それでも見逃したものを自宅や診療所でまた視聴できるのはありがたいです。小児科学会は金曜〜土曜の３日間開催ですが、さすがに今の自分の仕事内容で３日間参加は困難です。この学会では内分泌関連のものはあまり見ないようにして、極力普段関わることが少ない分野のものを優先するように心掛けています。一方で、小児内分泌学会は通常秋の開催ですが、木〜土の開催が多く、神田小児科で診療するようになってからはなかなか参加が難しくなってきました。 さて３回目の話になります。低身長の相談はさまざまな年齢の方から受けます。相談を受けずとも、当院での健診なりで指摘することもあります。最近はホームページで強調しているおかげで低身長、思春期早発症、花粉症、夜尿症といった分野の相談は年々増えてきています。少しでも患者さんの手助けができればと思っていますが、そのための円滑な診療体制の構築はなかなか理想のものにはできていないので日々思案しているところです。 低身長の診療のうえで基礎となる理論があります。「ICPモデル」と呼ばれるもので結構専門的な内容になります。内分泌分野を專門としている小児科医では知らない先生はまずいないはずですが、それ以外の小児科医ではご存知でない先生が比較的多いかもしれません。Iはinfant＝乳幼児期、Cはchildhood＝幼児〜学童期、Pはpuberty＝思春期を表します。細かいことは割愛しますが、この３つの時期で背の伸びる要素がそれぞれ異なるということです。Iの時期（３〜４歳くらいまで）の成長は栄養摂取が一番影響が大きい、Cの時期（基本成長が終わるまで）は成長ホルモンの影響が大きい、そしてPの時期は思春期の性ホルモンの要素でさらに伸びが加速するという考え方です。 この理論に基づくと、３歳くらいまでは成長ホルモン分泌不全性低身長症（以下GHDと略記）と診断するこ

 この項はリニューアルホームページにブログ機能がなく、一時的に停止していた際の４月から少しずつ書き溜めたものを公開にあたって少し必要部分を改変しながら何度かに分けて作成しています。言いたいことをいろいろ書いていると結構なボリュームになりましたので、まだ何度かに分かれます。この話に関心のある方はしばらくお付き合いください。個人的には遠方の方のご質問などにも対応してこそこれを書く意味があるとは思っていますが、もしそれなりの数の問い合わせが来ると恐らく一つ一つにしっかり対応することが困難になることが予想されますし、相談への対応も本来なら診療行為になりますので実際に受診されてご相談にみえる患者さんとの間で医療費の不公平が生じますので原則行いません。その点はご了承ください。 今回は成長ホルモン分泌不全性低身長症（以下GHDと略記）の診断に不可欠な成長ホルモン分泌刺激試験（以下負荷試験と略記）について書きます。ただし脳腫瘍などの脳器質的疾患によるGHDは少し基準が違うので今回の話では触れません。また乳幼児の低血糖が起きた場合も変わってきますがこれも触れません。 この話の前提として、GHDの診断には実際のところ２種類の基準があります。ひとつは多くの方がこちらでの基準を満たして治療を受けていると考えられる小児慢性特定疾患医療費助成制度（以下小慢と略記）におけるものと、一般的な健康保険における基準です。この違いにも問題点があるのですがそれはまた別の機会で書きます。 この２つでは微妙に診断基準が異なっていますが、これが実は結構大事なことになります。 まず最前提としていろいろな負荷試験での成長ホルモンの最高値が「６以下」という説明を負荷試験を受けたことがある方ならご存知かもしれません。実際には6ng/mL以下という単位になります。この６という数値はほとんどの負荷試験で当てはまる数値になりますが、GHRP-2負荷試験というものだけは１６が基準値となります。これは小慢と健康保険では変わりません。 説明がわかりにくくなるので、ここでは基準値を６だけで書きます。小慢では「２つ以上のすべての負荷試験で成長ホルモン最高値が６以下」、健康保険では「２つ以上の負荷試験で成長ホルモン最高値が６以下」が負荷試験における診断基準となります。違いがあるのがわかりにくいと思いますが、小慢は「すべての負荷試験」とい

神田小児科のホームページをリニューアル公開してから、どの地域から閲覧したかを確認できるようになりました。三重県がほとんどと思われると思いますが２番です。１番は「地域不明」です。よく誹謗中傷などに対する情報開示請求が行われる時代になりましたが、恐らくこの解析は簡易的なものなのでしょうか、詳しいことまではわからないようです。注目すべきは東京、大阪、神奈川など当地とは大きく離れた場所からの閲覧もそれなりに見られます。里帰り分娩で戻って見える方のしばらくの受診先検索などが予想されますが、恐らく低身長など当院がホームページで強調しているキーワードで検索している方もみえるのかもしれません。 新しいブログになり院長の專門の内分泌のことにあまり触れる機会がありませんでしたが、そろそろいろいろ書いていこうかと思います。これは上記に述べたような当院の受診される可能性がまずないと思われる遠方の方にも目を通してもらうことを意識して書いていきます。今回は一番相談件数の多い低身長のこと、そのなかでも成長ホルモン治療につながる「成長ホルモン分泌不全性低身長症（以下GHDと略記）」について院長が考える費用面も含めた問題点や最近のトピックスなども含めて記載します。かなりのボリュームになるので何回かに分けて記載していきます。お子さんが低身長と関係ない場合はあまり関心のないお話しになりますがご容赦ください。 まず非常に強調したいことが「低身長の定義」です。対象となる患者さんの身長が「-2SD以下」ということが絶対的な条件です。患者さんのSD値がどこに当たるかは神田小児科ホームページの診療案内にある低身長の項からノボノルディスクファーマ社の簡易測定が可能なリンクを載せていますのでそれをご参照ください。参考までに成人の-2SDに当たる身長は男子で159.2cm、女子で147.5cmになります。この数字は当院の低身長に関わる診療のなかで大事な数字です。この数字のところまでは最終的に到達することを目標にしており、それ以上までは自費診療を除き基本的には積極的には介入しない方針です。実際にはきりのいい数字として男子160cm、女子150cmと説明しているのはそのためです。 この-2SDというのは同じ年のみならず同じ月齢（◯歳△ヶ月）のお子さんが１００人いたとして、そのうち９６〜９７番目くらいの背の低さになります。余

 ゴールデンウイークも終わり通常の日々が戻ってきました。そして新型コロナウイルス感染症の法的な取り扱いが変更になっています。ニュース等で内容をご存知の方もみえると思いますが、ざっくりと説明しつつ院長の考えも交えて書いていきます。 まず「５類感染症」ということですが、当然のことながら１〜４類の感染症もあります。これまでは２類に分類されていましたが、その中でも亜型になる新型インフルエンザ等感染症に分類されていました。と書いても意味がわからないですよね。どの感染症も流行するのはいいことではないですが、この分類は必ずしも病状の重さだけでは決まっていません。どちらかというと当該感染症がまん延すると世の中が混乱するので厳格な監視体制が必要な感染症が上位に分類されています（一部正確ではない書き方をしていますが、わかりやすい説明のためです。ご了承ください。） 例えば１類の感染症は日本でしか診療を行ったことがない医師であれば（ほとんどの医師があてはまります）、恐らく一生に一度も診ることがないといえるものになります。２類には有名なものとして結核があります。日本は十分な衛生環境がありながらも結核がなかなかなくならないことで問題になっています。４類には予防接種でご存知の日本脳炎があります。何年かに一度は全国のどこかで発生しています。豚の体内で増殖し、そこから蚊を介して感染する経路のため、養豚場が多い地域では通常は３歳からの予防接種が繰り上がることもあります。伊勢市も２歳からの接種となっています。また、患者発生地域は特例的に一時的な接種時期繰り上げが行われることもあります。 そして５類ですが麻疹風疹という予防接種で知られる感染症もあれば、AIDSのような根治治療がなく予防接種もない疾患も入っています。その他にも多くの方が馴染みの薄く、病状として致命的になるようなものも入っているので「５類＝軽い」というものとは単純にはいえません。あくまで感染症の動向把握の違いや、隔離や消毒などの措置の違い、が主体となっています。 ということで５類になった今日からはテレビで毎日のように報道されていた各県の毎日の陽性者数などの報道がまずなくなります。当院でも診断を１人するたびにこれまでは報告していましたが、これが必要でなくなります。これからはおおまかに週１回流行状況が報告されます。５類の考え方として、「国民や医療

 世間は連休になっていますが、長いと今日と明日も休みになって９連休になるのでしょうか。実際には全部休みの方というのは比較的限られるようにも感じられます。そもそもこの地域ですと観光地ですし、むしろ稼ぎ時でバリバリ働く方も少なくないでしょう。 大学時代の友人が精神科診療所を運営しているのですが、先ごろ私信で「グーグルマップでの誹謗中傷に耐えかねて『閉院』扱いにした」と知らせてきました。前々からその話は聞いていたので同業としてどんなことを書かれているか覗いてみたことがあります。感想としては、「まあ、精神科にありがちな内容だよなあ」でした。具体的には「もっと強い薬を出して欲しいといっても出してくれない」といった内容です。精神科に詳しくない自分でもこの手の希望は医療的には極力やるべきではないこと（この場合依存性の大きい薬の希望が多い）だとわかるのですが、患者さん側もそういった薬を望む心理も全く理解できないわけではありません。実際のところSNSでは隠語を使ってまで「どこどこではアレ（強さも依存性も高度）をしっかり出してくれる」なんて情報が錯綜しているのも見受けられます。まっとうに患者さんのことを考えている精神科医ほどそんな無茶な処方はしないのですが、そこにどうしても患者さんの気持ちとの乖離が生じます。そしてそれがグーグルマップへの厳しい口コミにつながっていくという流れです。 神田小児科も少ないながらもグーグルマップとは多少問題がありました。グーグルマップにはローカルガイドという制度があります（自分はこのことでのトラブルで知りました）。これに登録していろいろなところの口コミを書くとポイントが貯められて、レベルが上がる仕組みで何らかの特典が得られるようです。加えて匿名での投稿が可能です。この特典が魅力的なのかは人それぞれとしか言えませんが、ローカルガイドの方は結構いるようなので一定数の評価があるのも事実です。当院はとある伊勢市界隈のことをたくさん投稿しているローカルガイドから印象論だけで★１をつけられてしまったことがあります。事実無根のことが多すぎてさすがに看過できず、グーグル側に申し立てしてそれが通って削除されるまでは行くのですが、向こうもしつこく内容を微妙に変えてはまた申請の繰り返しで、最終的には「周囲に神田小児科をかかりつけにしている人はみかけません」のコメントになり、これは